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刘江妹

涿州市中医医院

血液透析作为急慢性肾功能衰竭患者的重要治疗手段，通过模拟肾脏功能，清除体内代谢废物和多余水分，维持电解质及酸碱平衡。其治疗过程严谨细致，可分为血管通路建立、血液循环启动、溶质水分交换、超滤脱水四个核心步骤。

第一步：血管通路建立——透析的生命线

血管通路是血液透析的基础，其作用是提供稳定的血液引流与回输通道。目前主流的血管通路包括动静脉内瘘（AVF）和中心静脉导管（CVC）。AVF通过手术将动脉与静脉直接连接，形成高流量、低阻力的血液通道，具有使用寿命长、并发症少的优势，是长期透析患者的首选方案。而CVC则通过穿刺将导管置入大静脉，适用于急性肾损伤或内瘘未成熟的患者。

以动静脉内瘘为例，手术通常选择前臂桡动脉与头静脉进行端侧吻合。术后需通过触诊判断震颤、听诊评估杂音，并定期监测血流速度。研究显示，成熟的AVF血流量需达到500ml/min以上，方可满足透析需求。中心静脉导管则需严格无菌操作，通过超声引导定位颈内静脉或股静脉，避免气胸、血胸等并发症。

第二步：血液循环启动——体外循环的精密控制

血管通路建立后，患者血液通过透析管路引出体外，经血泵驱动形成体外循环。透析机在此过程中承担着流量调节、压力监测及气泡检测等多重功能。以费森尤斯4008A透析机为例，其血泵转速可精确控制在50-300毫升/分钟，确保血液以稳定流速通过透析器。

透析管路的设计同样关键，需兼顾生物相容性与血流动力学特性。例如，动脉端管路需耐受高压，静脉端则须具备抗凝涂层以减少血栓形成。临床实践中，医护人员需通过压力传感器实时监测动脉压（通常为-250至-100毫米汞柱）和静脉压（50-200毫米汞柱），及时发现管路扭曲、凝血等异常。

第三步：溶质水分交换——半透膜上的物质迁移

血液与透析液在透析器内通过半透膜进行物质交换，这是透析治疗的核心环节。透析器由数万根中空纤维组成，其膜材料通常为聚砜或聚醚砜，孔径控制在0.005-0.015μm，可允许尿素、肌酐等小分子物质通过，而阻止白蛋白等大分子物质流失。

溶质交换主要依赖弥散和对流两种机制

1、弥散作用：基于浓度梯度，血液中的尿素氮（浓度约20—30毫摩尔/升）向透析液（浓度0-4毫摩尔/升）扩散，4小时透析可清除尿素氮60%～80%。

2、对流作用：通过跨膜压（TMP）驱动，水分携带溶质从血液侧向透析液侧移动，TMP通常设定在100-300毫米汞柱范围内。

水分清除则通过超滤实现。当透析液侧压力低于血液侧时，水分在渗透压差作用下被滤出。

第四步：超滤脱水——精准调控体液平衡

超滤脱水是维持患者体液平衡的关键步骤。透析机通过精确计算超滤量（UF Volume）和超滤率（UFR），实现脱水目标。例如，对于急性肺水肿患者，可设定超滤率2000ml/h快速脱水；而对于老年患者，则需采用阶梯式超滤策略，避免低血压。

超滤过程中需密切监测有效血容量（EBV）。通过生物阻抗光谱法（BIS）可实时评估EBV变化，当EBV下降超过15%时，需及时调整超滤参数或补充胶体液。此外，透析液温度（通常35.5-36.5℃）和钠浓度（138—140毫摩尔/升）的调节，也可影响血浆渗透压，从而优化超滤效果。

血液透析的安全保障

1、水质控制：透析用水需经反渗透处理，内毒素含量＜0.03EU/ml，钙、镁离子浓度＜0.1毫摩尔/升。

2、透析液监测：实时监测电导率（13.5-14.5mS/cm）、温度和pH值（7.0-7.4），确保透析液质量。

3、并发症预防：通过调整透析液钙浓度（1.25—1.5毫摩尔/升）预防低钙血症，使用碳酸氢盐透析液纠正酸中毒。

血液透析作为终末期肾病患者的“生命线”，其四步流程体现了现代医学的精密与人文关怀。随着技术进步，这一治疗手段将不断突破局限，为更多患者带来生的希望。