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张坤林

河北省高碑店市医院 急诊科

急性呼吸困难是急诊科最常见的危急症状之一，其病因复杂，可能涉及心肺、神经、代谢等多个系统。在众多病因中，哮喘和肺栓塞是两种需重点鉴别的疾病，前者为可逆性气道疾病，后者为致命性血栓栓塞症。本文将从发病机制、临床表现、诊断流程及治疗原则几个方面，系统阐述两者的急诊鉴别要点。

发病机制：气道痉挛vs 血栓栓塞

哮喘：可逆性气道炎症

哮喘的本质是慢性气道炎症，由Th2型免疫反应驱动，涉及嗜酸性粒细胞、肥大细胞等炎症细胞浸润，导致气道高反应性和可逆性气流受限。其典型病理改变包括气道黏膜水肿、黏液分泌增加、平滑肌收缩，最终引发喘息、气急等症状。

肺栓塞：肺动脉机械性阻塞

肺栓塞是内源性或外源性栓子（以血栓为主）阻塞肺动脉或其分支所致，90%的栓子来源于下肢深静脉血栓。血栓脱落经右心系统进入肺循环，造成肺动脉压力骤升、右心后负荷增加，同时引发肺组织缺血和神经反射性痉挛，导致急性呼吸困难。

临床表现：发作形式与伴随症状

哮喘：反复发作的喘息

典型症状：反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，夜间及晨起加重，可自行缓解或经治疗后缓解。

诱因：接触过敏原（如花粉、尘螨）、冷空气刺激、呼吸道感染或运动后发作。

体征：发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长，严重者呈“沉默肺”。

肺栓塞：突发的窒息感

典型症状：突发呼吸困难、胸痛（深呼吸时加重）、咯血，严重者伴晕厥、休克。

高危因素：近期手术史、长期卧床、恶性肿瘤、口服避孕药或下肢静脉曲张。

体征：呼吸急促（>20次/分）、发绀、颈静脉充盈，下肢肿胀或压痛（提示深静脉血栓）。

诊断流程：从病史到影像学

哮喘：肺功能检查为核心

病史询问：反复发作史、过敏史、家族史。

肺功能检查：支气管舒张试验阳性（FEV1增加≥12%且绝对值≥200毫升）或激发试验阳性。

鉴别要点：需排除心源性哮喘、COPD、上气道阻塞等疾病。

肺栓塞：三步法确诊

临床评估：使用修订的Geneva评分或Wells评分评估预检概率。

高危因素：年龄>65岁、近期手术/骨折、恶性肿瘤、既往静脉血栓栓塞症。

症状：突发呼吸困难、胸痛、咯血。

实验室检查：D－二聚体：阴性可排除低危患者，阳性需进一步检查；动脉血气分析：低氧血症、低碳酸血症（但非特异性）；肌钙蛋白/BNP：升高提示右心功能不全。

影像学检查：CT肺动脉造影（CTPA）：诊断金标准，可显示肺动脉内血栓；肺通气/灌注显像：适用于肾功能不全或造影剂过敏者；下肢静脉超声：发现深静脉血栓支持诊断。

治疗原则：解痉平喘vs 抗凝溶栓

哮喘：控制炎症与缓解痉挛

急性发作期：短效β2受体激动剂雾化吸入；糖皮质激素静脉或口服；氧疗维持血氧饱和度>90%。

长期管理：吸入性糖皮质激素（ICS）+长效β2受体激动剂（LABA）；生物制剂（如抗IgE单抗）用于重症患者。

肺栓塞：分层次抗凝与溶栓

风险分层：高危（伴休克/低血压）：立即溶栓；中危（右心功能不全）：抗凝治疗；低危：单纯抗凝治疗。

介入治疗：导管碎栓/抽栓术适用于溶栓禁忌或失败者；下腔静脉滤器植入预防复发。

预防与健康管理

哮喘预防

避免过敏原暴露，定期接种流感疫苗；长期规范使用控制药物，定期随访肺功能。

肺栓塞预防

术后早期活动，穿弹力袜促进静脉回流；高危人群（如肿瘤患者）长期抗凝治疗。

急性呼吸困难的急诊鉴别需结合病史、体征及辅助检查，哮喘与肺栓塞虽症状相似，但治疗策略截然不同。及时识别高危肺栓塞患者并启动溶栓治疗，可显著降低死亡率；而哮喘的规范管理则能减少急性发作频率，提高生活质量。