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冯佳琦

承德市第三医院

乳腺癌保乳手术是指在保证肿瘤完全切除的前提下，尽可能保留乳房正常组织的手术方式。这种手术方式与传统的乳房全切术相比，在治疗效果相当的情况下，能够更好地保持患者的身体形象和心理状态。随着医疗技术的进步和早期筛查的普及，保乳手术已成为早期乳腺癌治疗的重要选择之一。

保乳手术的核心价值在于实现了治疗效果与生活质量的平衡。研究表明，在符合手术指征的情况下，保乳手术配合术后放疗，其长期生存率与乳房全切术相当。同时，保留乳房对患者的心理康复、社会交往和夫妻关系都有积极影响。然而，并非所有乳腺癌患者都适合接受保乳手术，必须严格评估各项指标后才能确定手术方案。

保乳手术的适应症标准

保乳手术的实施需要符合多项严格医学指征。首先，肿瘤大小是重要考量因素。一般而言，肿瘤最大直径不应超过3厘米，或肿瘤与乳房体积比小于20%。对于乳房较大的患者，这一比例可适当放宽，但仍需保证术后有良好的美容效果。其次，肿瘤位置也影响手术决策，位于乳房周边区域的肿瘤比位于乳头乳晕复合体附近的肿瘤更适合保乳手术。

病理类型同样是关键指标。浸润性导管癌、浸润性小叶癌等常见类型在满足其他条件时可考虑保乳，而炎性乳腺癌、弥漫性微钙化等特殊类型则通常不适合。此外，患者不应有胸壁或皮肤受累表现，也不应有多个象限的广泛恶性钙化灶。临床检查及影像学评估均未发现多中心病灶（即乳房内不同象限存在两个及以上独立原发灶）也是必要条件。

保乳手术的禁忌症

保乳手术并非适用于所有乳腺癌患者，需严格评估禁忌症。绝对禁忌症包括：妊娠期患者（因术后必须放疗而妊娠期禁用）；病变范围广泛或多中心病灶，难以通过局部切除达到安全切缘；既往接受过乳腺或胸壁放疗者；手术切缘持续阳性者。存在这些情况时，保乳手术难以保证疗效，需选择其他治疗方式。

相对禁忌症需个体化考量，主要包括：合并结缔组织疾病（如硬皮病、红斑狼疮等影响放疗耐受性）；肿瘤直径超过5厘米（可尝试新辅助化疗缩小肿瘤后评估）；BRCA1/2基因突变携带者（保乳后复发风险较高）。针对相对禁忌症，医生需综合评估肿瘤特征、患者全身状况及个人意愿，制定个体化治疗方案。

术前评估与多学科协作

完善的术前评估是保乳手术成功的关键。乳腺超声、钼靶和MRI等影像学检查可明确肿瘤范围及多灶性病变，穿刺活检则能确定病理类型和分子分型。同时需进行全身评估以排除远处转移。

现代乳腺癌治疗采用多学科团队（MDT）模式，由外科、肿瘤内科、放疗科、影像科和病理科专家共同制定个体化方案。术前需综合评估患者年龄、家族史、基因风险等因素，并通过充分医患沟通，详细解释治疗利弊，尊重患者选择权。

术后管理与长期随访

保乳手术并非治疗的终点，术后管理同样关键。放疗是保乳治疗不可或缺的部分，可显著降低局部复发率。通常情况下，术后全乳放疗应在切口愈合后开始，不超过8-12周。根据患者年龄、病理特点和分子分型，可能还需要辅助化疗、内分泌治疗或靶向治疗等系统治疗。

长期规律随访对早期发现复发转移至关重要。建议术后2年内每3-6个月随访一次，第3-5年每6-12个月一次，5年后每年一次。随访内容包括临床体检、乳腺影像学检查和必要的血液检查。同时，应关注患者的生活质量，提供心理支持、淋巴水肿预防指导等全方位照护。

保乳手术需权衡利弊：保留乳房外形但需配合放疗，治疗周期较长；局部复发率略高但生存率相当；约15%-20%患者需二次手术。选择应因人而异：年轻患者多关注形体美观，年长者倾向治疗便利性。医疗团队需提供专业指导，帮助患者在充分知情后，根据个人价值观做出最适合的个体化选择。治疗决策没有标准答案，关键在于医患充分沟通后的共同决定。