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河北医科大学第一医院副院长赵媛媛

赵媛媛 医学硕士、美国UIC、MBA，精神卫生专业主任医师、硕士生导师。中国研究型医院学会医疗质量管理与评价专业委员会委员，中国现代医院管理智库青年专家委员会委员，中国医院协会精神病医院分会委员。

近年来，随着我国居民生活方式和饮食结构的改变，以动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）为主的心血管疾病发病率不断增加，研究显示血脂异常已成为ASCVD的关键危险因素。然而，公众对血脂异常的知晓率、治疗率和达标率并不理想，血脂管理刻不容缓。

血脂定义

血脂是血清中的胆固醇、甘油三酯和类脂等的总称，与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和甘油三酯。

血脂检测项目

临床血脂检测的常规项目包括总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。

LDL-C被称为体内的“坏胆固醇”，它是导致ASCVD的主要原因，也是调脂治疗的首要干预靶点，如果通过合理用药，把它降低到一定程度，对预防心脑血管疾病大有获益；HDL-C能够将血管壁内的胆固醇转运到肝脏进行清除，所以也被称作“好胆固醇”，其水平与ASCVD风险呈负相关,即HDL-C越高，ASCVD风险越低。

日常血脂监测

对于普通人群，建议＜40岁成年人每2-5年进行一次血脂检测，≥40岁成年人每年至少进行一次血脂检测。采血前应保持正常的饮食习惯至少2周，禁食8-12h。

有ASCVD病史者、有多个ASCVD 危险因素者（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）、有早发ASCVD家族史者（男性一级亲属<55岁或女性一级亲属<65岁患ASCVD）或家族性高脂血症患者和皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者都是属于存在血脂异常高危因素的对象，更需进行血脂检测。

如何看血脂化验单

我们可以通过血脂化验单，来判断血脂是否存在异常。然而血脂化验单有多项指标，其中LDL-C是最重要的参数。一般来讲，任何人LDL-C都不要超过3.4mmol/L。冠心病、心肌梗死、脑梗死患者的LDL-C不应超过1.8mmol/L。严重心脑血管疾病患者的LDL-C最好控制在1.4mmol/L以下。在化验单上，通常指标升高会标注上箭头，指标下降会标注下箭头。根据指标的高低，临床上将血脂异常分为高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合型高脂血症和低高密度脂蛋白胆固醇血症。

降脂治疗的策略

降脂治疗包括生活方式干预和药物治疗。首先推荐健康生活方式，包括合理膳食、适度增加身体活动、控制体重、戒烟和限制饮酒等。当生活方式干预不能达到降脂目标时，应考虑在医生评估和建议下采用药物治疗。

1.生活方式干预

在生活方式干预中，合理膳食对血脂影响较大，主要是限制饱和脂肪酸（动物油、棕榈油等）及反式脂肪酸（氢化植物油等）的摄入，将其替代为不饱和脂肪酸（植物油），增加蔬菜和水果、全谷物、膳食纤维及鱼类的摄入。对于高胆固醇血症患者应考虑控制膳食胆固醇摄入。饮酒是甘油三酯升高的重要因素，需要严格限制酒精摄入。

2.降脂药物治疗

降脂药物分为主要降低胆固醇的药物和主要降低甘油三酯的药物。

（1）降胆固醇的药物治疗

他汀类药物：他汀是降胆固醇治疗的基础，不仅适用于高胆固醇血症、混合型高脂血症和ASCVD的防治，还可降低TG水平，升高HDL-C水平。推荐起始使用常规剂量的他汀（比如阿托伐他汀10-20mg、瑞舒伐他汀5-10mg、氟伐他汀80mg、洛伐他汀40mg、匹伐他汀1-4mg、普伐他汀40mg、辛伐他汀20-40mg、血脂康1.2g）。每天服用1次，晚上服用效果更佳。在应用他汀类药物期间，应注意不可饮用西柚汁，可能会导致药物不良反应。目前报道的不良反应主要包括肝功能异常和相关肌肉并发症。当LDL-C使用他汀治疗不能达标时，可联合使用胆固醇吸收抑制剂和（或）前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂。

胆固醇吸收抑制剂：包括依折麦布和海博麦布，常规用法均为10mg，每天1次，口服。与他汀类药物联用时，可进一步降低LDL-C水平。胆固醇吸收抑制剂不良反应轻微，主要表现为头痛和消化道症状。该类药物禁用于妊娠期和哺乳期。

PCSK9抑制剂：代表药物有依洛尤单抗、阿利西尤单抗、托莱西单抗及小干扰RNA英克司兰。依洛尤单抗140mg、阿利西尤单抗75mg或托莱西单抗150mg，每2周1次皮下注射，可显著降低LDL-C水平，且安全性和耐受性好。英克司兰作用更持久，注射一剂疗效可维持半年。

普罗布考：目前主要联合其他降脂药物用于治疗家族性高胆固醇血症患者，可减轻皮肤黄色瘤的发生及严重程度、抑制动脉粥样硬化的进展。成年人常用剂量0.5g，每天2次。常见不良反应为胃肠道反应，也可引起头晕、头痛、失眠、皮疹等。

（2）降甘油三酯的药物治疗

主要降甘油三酯的药物包括贝特类药物、ω-脂肪酸、烟酸及其同类物。

甘油三酯也是需要关注的指标，甘油三酯太高（≥5.6mmol/L）会诱发急性胰腺炎，严重者会有生命危险，应采用贝特类药物、ω3脂肪酸或烟酸类药物治疗；ASCVD患者及高危人群接受他汀类药物治疗后如甘油三酯≥2.3mmol/L，应优先考虑给予大剂量IPE（2g，2次/d），其次可考虑给予其他ω3脂肪酸，或非诺贝特、苯扎贝特治疗。

药物治疗注意事项

1.首次服用降脂药物者，应在用药4-6周内应去医院复查，如血脂参数能达到目标值，且无药物不良反应，逐步改为每3-6个月复查1次。

2.如治疗1-3个月后，血脂仍未达到目标值，需及时调整降脂药物剂量或种类或联用其他类型的降脂药物。

3.每当调整降脂药物种类或剂量时，都应在治疗4-6周内复查。

健康的生活方式和降脂药物治疗必须长期坚持，才能更好的控制血脂。降脂药物联合应用是当前治疗血脂异常的趋势，不仅能提高血脂达标率，还能进一步降低心脑血管疾病的发病风险，减少药物不良反应。