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老年高血压诊断和治疗6问

孙尧，华北理工大学附属医院首席专家，内科大主任，主任医师，教授，医学硕士，硕士研究生导师，河北省药学会老年病药学专业委员会主任委员，长期从事老年病和心血管疾病的临床、教学和科研工作。

 我国已进入老龄化社会，到2019年年底，65岁及以上人口为1.7亿，占我国总人口的12.6%。老年高血压是老年人最常见的慢性病，老年人半数以上患有高血压。高血压也是脑卒中和心肌梗死最重要的危险因素。那么，如何诊断和治疗老年高血压呢？

1.如何诊断老年高血压？

      大于60岁的老年人，在未使用降压药物的情况下，收缩压大于140mmHg，或者是舒张压大于90mmHg，就可以诊断为老年高血压。注意血压至少应该测量3次，而且不是在同一天测量。过去明确诊断高血压，而且正在接受降压药物治疗的老年人，虽然血压小于140/90mmHg，也诊断为老年高血压。

2.老年高血压的临床特点是什么？

      由于老年人大动脉弹性下降，动脉僵硬度增加，以及肾脏维持体液平衡能力下降等原因，老人高血压和中、青年高血压相比有以下几个特点。
      第一，收缩压增高为主。老年人收缩压随年龄的增长升高，而舒张压在60岁后则缓慢下降。临床研究表明，收缩压增高使老年人更容易患脑出血、脑梗死和心力衰竭。
      第二，脉压增大。脉压是收缩压和舒张压的差值，它是反映动脉弹性的指标。老年人脉压增大预示心脑血管病的发病率增加。
      第三、血压波动大。老年人随情绪、季节和体位的变化血压容易出现较明显的波动。血压波动大，也增加了心脑血管病的发病率。
      第四，易发生体位性低血压。体位性低血压是指在由卧位变为直立位时，在3分钟内收缩压下降超过20mmHg或舒张压下降超过10mmHg，同时伴有头晕等症状。
      第五，合并多种疾病。老年高血压常合并糖尿病、高脂血症、冠心病、慢性肾脏病和脑血管病等。

3.患老年高血压后应如何监测血压？

血压测量是评估血压水平、诊断高血压以及观察降压疗效的根本手段和方法。老年高血压患者应开展家庭自测血压，特别注意临睡前、清晨时间段和服药前的血压监测。家庭血压监测要注意:
      第一，使用经国际标准认证合格的上臂式家用自动电子血压计，不推荐腕式血压计和手指血压计，也不推荐使用水银柱血压计进行家庭血压监测。
      第二，家庭血压值一般低于在医院测的血压值，高血压的诊断标准为大于135/85mmHg。
      第三，关于监测频率，初始治疗阶段、血压不稳定者或是调整药物治疗方案时每天早晨和晚上测量血压(每次测2-3遍，取平均值)，连续测量7天，取后6天血压计算平均值。血压控制平稳者，可每周只测1天血压。长期药物治疗患者，建议监测服用药物前的血压状态，以评估药物疗效。
      第四，最好能详细记录每次测量血压的日期、时间以及所有血压读数，而不是只记录平均值，以便医生指导和评价血压监测和控制效果。
      第五，精神高度焦虑患者不建议家庭血压监测。

      4.日常生活中应注意哪些事情？

老年高血压患者日常生活中要做到以下几点：

      健康饮食。老年高血压患者少吃食盐可以在一定程度上降低血压，建议每日摄入食盐量应小于6克。此外，老年人应多吃新鲜蔬菜、水果、鱼类、豆制品、粗粮和脱脂奶等食物。
      规律运动。老年高血压患者进行合理的有氧锻炼可有效降低血压。有氧体育锻炼每周不少于5天、每天不低于30分钟。锻炼方式可以是步行、慢跑和游泳等，最好不要做剧烈运动。
      戒烟限酒。戒烟可降低心血管疾病和肺部疾患的风险；老年人也应限制饮酒量，每天饮用白酒少于50毫升，葡萄酒少于100毫升，啤酒少于300毫升。
      保持理想体重。维持理想体重有利于控制血压，减少心脑血管病发病风险。超重或肥胖的老年高血压患者可适当控制能量摄入和增加体力活动。
      改善睡眠。保证充足睡眠并改善睡眠质量对控制血压和减少心脑血管疾病并发症有重要意义。
      注意保暖。老年人对寒冷的适应能力和对血压的调控能力差，天气寒冷时血压往往会增高。因此保持室内温暖，经常通风换气，骤冷和大风低温时减少外出，并适量增添衣物。

5.老年高血压常用降压药有哪些？

     老年高血压常用降压药物为五大类：钙通道阻滞剂，如硝苯地平；血管紧张素转换酶抑制剂，如贝那普利；血管紧张素受体阻滞剂，如缬沙坦；利尿剂，如氢氯噻嗪；β受体阻滞剂，如美托洛尔等。
     这些药物各有其药理学特点，医生会根据患者的危险因素、临床靶器官损害以及合并临床疾病情况，优先选择其中某类或某几类降压药物。

6.老年高血压的用药原则是什么？

     老年人患高血压后应当积极治疗，其中最重要的方法是药物治疗，老年高血压患者药物治疗应遵循以下几项原则：
      第一，小剂量。初始治疗时通常采用较小的有效治疗剂量，并根据需要，逐步增加剂量。
      第二，使用长效药物。尽可能使用每天服用1次，24小时能持续降压的长效药物，这样可以有效控制夜间和清晨血压。
      第三，联合用药。若单药治疗效果不满意，可采用两种或多种低剂量降压药联合治疗以增加降压效果，也可以服用单片复方制剂。大多数老年患者需要联合降压治疗，包括起始阶段，但不推荐衰弱老年人和大于80岁高龄老年人初始联合治疗。
      第四，个体化。根据患者身体状况、耐受性、个人意愿和经济承受能力，选择适合的降压药。

关注24小时疼痛

      朱喜春，河北省人民医院疼痛科主任，主任医师，医学硕士，河北省药学会疼痛药学专业委员会主任委员，从事疼痛治疗20年，擅长各种急慢性疼痛的治疗

       疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的主观感受，伴有现存的和潜在的组织损伤。据不完全统计，大部分患者是因为身体某个或某些部位的疼痛才去医院就诊。在我国，大部分老百姓认为疼痛是生病的伴随症状，或是生病引起的一种难受感觉。病好了痛就没了，其实并不是这样。慢性疼痛是一种疾病，可以治愈，完全不用忍着、扛着。那么，疼痛该去看什么科呢？

疼痛是第五大生命体征

      生命体征是用来判断病人的病情轻重和危急程度的指征，通常有体温、呼吸、脉搏、血压四大体征，它们在维持机体正常活动中缺一不可，不论哪项异常都会导致严重或致命的疾病。2002年，国际疼痛学会将疼痛定为第五生命体征。
      疼痛的轻重缓急对疾病的评估有很重要的作用。比如急性胸痛——致命性的心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层等，会严重影响患者生存及预后；长期慢性疼痛不尽早明确病因，会对患者的生活工作带来或轻或重的影响。流行病学数据显示，全球超过20%的人口罹患慢性疼痛。由此可见，全社会都应尽早重视慢性疼痛。

关注24小时疼痛

疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的主观感受，伴有现存的和潜在的组织损伤，因此疼痛诊断是耗时费脑子的工作。以下肢疼痛为例，骨科可能考虑腰椎间盘突出，血管外科可能考虑血管有没有问题。而患者在疼痛科就诊，更需全面考虑：需要考虑下肢疼痛与腰椎有无关系，与血管有无关系，是否有椎管或盆腔肿瘤等等。关注24小时疼痛对于疾病的自我评估非常重要。
      早上不疼晚上疼：白天工作、劳动、运动后，晚上感觉腰酸背痛各种不适，通过休息，第二天早上有所缓解。这类疼痛多属于肌肉、软组织过度劳累，一般不需要就医，自行理疗、按摩、洗热水澡、合理休息、适度锻炼即可得到有效缓解。常见疾病有：颈、腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、膝关节炎、腰背肌筋膜炎、足底筋膜炎等。
      晚上不疼早上疼：通过一晚上的休息，早上起来出现腰酸背痛、四肢僵硬等不适，活动后可缓解。这类疼痛多见于免疫、代谢等原因导致的疾病，如：风湿性关节炎、强直性脊柱炎、甲亢、痛风、膝关节骨性关节炎等。
      全天疼痛：老年人常见于骨质疏松症，其他各年龄段如出现持续性全天疼痛，需要排除是否有骨质破坏等肿瘤相伴及纤维肌痛综合征等疾病。如出现撕心裂肺难以忍受的疼痛，一定要到医院急诊排除心源性及大血管因素导致的疼痛。
      早晚不疼半夜疼：常见一些神经损伤性、缺血性疼痛以及消化、泌尿系统结石引起的疼痛。如：带状疱疹或带状疱疹后神经痛，糖尿病周围神经病变，下肢血管动脉闭塞，腹部疼痛要考虑胆道、胰腺方面疾病，剧烈绞痛考虑胆或泌尿系结石方面疾病。
由上可见，不同的疾病有不同的疼痛部位及疼痛时间，根据患者不同疼痛部位，不同疼痛特点可以对疾病进行很好的鉴别。

疼痛不能硬扛着

      按照不同的分类方法，疼痛可以分为轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛；躯体痛、内脏痛和中枢痛；伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛或两类的混合性疼痛。无论哪种类型的疼痛，均需要进行合理的疼痛评估。用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。其中，0-3分为轻度疼痛，4-6分为中度疼痛，7-10为重度疼痛。
      对于中重度疼痛的患者，应去疼痛专科门诊就诊明确病因，必要时需要进行镇痛治疗。从患者本身来说，只要患者认为疼痛影响了情绪、工作或生活均需要疼痛专科门诊咨询就诊，否则随着疼痛进展，可能形成更加难以治疗的慢性疼痛。

疼痛应该早期控制

      首先，疼痛会引起儿茶酚胺升高，胰高血糖、皮质醇、甲状腺素等分泌增加，影响内分泌系统；疼痛会使心率增快、血压增高，影响循环系统；疼痛会导致患者不敢深呼吸和咳嗽，从而影响呼吸系统；疼痛会使胃肠蠕动减少，可能会导致恶心呕吐、食欲下降，影响消化系统；疼痛会导致尿少、排尿困难，影响泌尿系统；疼痛会影响患者睡眠质量，营养状态，从而使机体免疫功能下降，    

影响免疫系统等。
其次，长期慢性疼痛会使伤害感受器变性，从而使中枢突触再生，导致中枢敏化，使疼痛变为更加难以控制的慢性疼痛。
疼痛长期折磨患者，会很大程度上导致或加重患者的焦虑、急躁、抑郁，极大地影响患者的心理健康，因此需要早期干预。

这些疼痛可运动预防

      目前，颈肩腰腿痛已成为“流行病”，男女比例相当。造成颈肩腰腿痛的直接或间接原因，除去一些直接的病理现象，相当一部分是因为肌肉劳损和肌肉拉伤。其中多是因为举重物、肥胖、不良生活姿态和运动姿态等引起。通常，骨骼肌肉及关节劳损相关的疼痛，多可以通过专业的、专科的运动指导，使症状得到改善。

提倡全民运动，但并不是提倡过度运动，而是应该适度合理的运动，只有正确的锻炼方式才能有效缓解局部疼痛。比如长期低头伏案工作的人，颈椎长时间处于屈曲位，使颈椎间盘内的压力增高，颈部肌肉长期处于非协调受力状态，颈后部肌肉和韧带易受牵拉劳损，椎体前缘相互磨损、增生，再加上扭转、侧屈过度，更进一步导致损伤，易于发生颈椎病。颈椎病带来的疼痛大多数情况下也相当难以忍受，如果出现这样的疼痛，可以去医院的疼痛科就诊，接受医生专业的治疗及锻炼指导。