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了解抗癌药物

     杜文力   河北医科大学第四医院药学部主任，主任药师，硕士生导师   河北省药学会抗肿瘤药物专业委员会主任委员   2018年中国药学会优秀药师   《中国临床药理学杂志》编委

癌症已成为严重威胁我国居民健康的重大公共卫生问题。癌症防控是世界性难题，我国也不例外。国家癌症中心2019年发布的最新数据显示：我国恶性肿瘤年发病约392.9万人，死亡约233.8万人。平均每天超过1万人被确诊为癌症，每分钟有7.5个人被确诊为癌症。近10多年来，我国癌症发病率每年保持约3.9％的增幅，死亡率每年保持2.5％的增幅。

从病种来看，肺癌、肝癌、上消化系统肿瘤及结直肠癌、乳腺癌等依然是我国主要的癌症。目前我国癌症的5年相对生存率约为40.5％，这一数字在过去10年里提高了大约10个百分点，抗癌药物的使用无疑起到了关键作用。

抗癌药物的发展

抗癌药物的发展历史并不长，只有短短的80多年，大体经历了三个阶段。

第一阶段：20世纪40年代发现氮芥治疗白血病开始，先后上市了一系列细胞毒性抗癌药物。

目前我国临床使用最广的抗癌药物都属于这一类。这类药物常用的有几十种，包括顺铂、紫杉醇、环磷酰胺等，机理各有不同。但是无论机理如何，它们作用机理都是以杀死或抑制快速分裂的细胞为手段。

中国有句俗话：“是药三分毒。”抗癌药更是如此！抗癌药本身就是从有毒的化学物质中发现，用于治疗白血病的药物氮芥最早就是化学武器。细胞毒药物的最大缺点是它们不能准确区分恶性细胞还是正常细胞，在杀死癌细胞的同时，也会杀死大量人体正常细胞。这就是为什么抗癌药对骨髓细胞、肝细胞、消化系统等都有非常严重的副作用。临床上抗癌药的使用剂量需要受到严格控制：药物剂量小了不能起到杀死癌细胞的作用，药物剂量太大会产生过于严重的副作用，对病人造成不可逆的伤害。

第二阶段是21世纪初在临床上开始使用的靶向药物。

由于细胞毒药物的治疗指数低，副作用强，科学家一直在寻找特异性杀死癌症细胞而不影响正常细胞的治疗手段。上世纪70年代致癌基因的发现使这个想法成为了可能。

研究发现，很多突变的致癌基因在正常细胞里都不存在，科学家开始尝试开发特异的药物来抑制癌症独有的致癌基因。这类药物可以选择性杀死癌细胞，而不影响正常细胞。第一个真正意义上针对癌症突变的特异靶向药物是2001年上市的治疗慢性白血病的格列卫（伊马替尼）。

格列卫使BCL-ABL突变基因慢性白血病病人5年存活率从30%提升到了89%。目前国内外抗癌药物研发上市的热点就是这类靶向抗癌药物。现在新的靶向药抗癌药对肿瘤细胞的靶向性很高，较传统化疗药的不良反应已显著降低。

第三阶段就是以免疫检查点抑制剂为主的免疫药物。

以往，无论手术、化疗还是放疗，目标都是直接去除或杀死癌细胞。我们慢慢发现这个策略至少有三个大问题：首先化疗、放疗的效果都是“杀敌一千，自损八百”，在杀死癌细胞的同时都极大伤害病人身体，包括大大降低免疫抵抗力；其次，由于每个癌症病人存在个体差异，绝大多数抗癌药，尤其是新一代的靶向药物，都只对一小部分病人有效；第三是癌细胞进化很快，抗药性很容易出现，导致癌症复发率高。

2013年，作用于相同靶点PD-1的两个新药物——纳武利尤单抗注射液（O药）和帕博利珠单抗注射液（K药）应用于临床。相对传统化疗或靶向治疗，这类药物在治疗理念上有一个本质逻辑区别，“免疫疗法”的靶点是正常免疫细胞，目标是激活人体自身的免疫系统来治疗癌症。因此相对传统治疗的缺陷，“免疫疗法”在理论上有巨大优势：它不直接损伤，反而增强免疫系统；它可以治疗多种癌症，对很多病人都有效；它可以抑制癌细胞进化，复发率低。它的有效性主要体现在恶性实体瘤，在多种恶性实体瘤中均证实有效，但总体在非选择人群的有效率只有20%左右，部分实体瘤如霍奇金淋巴瘤的有效率很高。

在安全性方面，因为PD-1/PD-L1的机制是激活机体对肿瘤的细胞免疫，它的总体安全性优于传统的细胞毒性药物，甚至优于一些小分子靶向药；但它激活免疫的机制也可能带来免疫相关不良反应，如免疫性肠炎、免疫性肺炎和免疫性肾炎，部分免疫不良反应如免疫性心肌炎的发生率低，但严重性高，也是需要医生和患者在用药过程中警惕的。

抗癌药的认识误区

治疗癌症临床中采用的大多是手术、放疗和药物治疗的综合治疗。药物治疗通常也是多种抗癌药物的组合，很少使用单一药物。无论采用哪类抗癌药物或者联合用药，都存在各自的优势和不足。很多人在癌症的治疗上存在误区。

误区1：癌症是不治之症，得了癌症无药可治。

其实很多癌症可以长期缓解。我国预后较好肿瘤的5年生存率，比如乳腺癌(82%)、甲状腺癌(84.3%)和前列腺癌(66.4%)。

误区2：抗癌药越新、越贵越好。

抗癌创新药的确很贵，这主要是因为研发、生产成本高，药品价格高低与药效无关！医生选药是根据患者罹患肿瘤的具体分类、分期、特定基因的检测结果，以及既往接受过哪些治疗和对治疗的反应，综合选择最适合患者的治疗手段。肿瘤治疗也讲究性价比，在有限的费用下争取得到更好的治疗效果，这是医生、患者的共同目标。

误区3：抗癌有神药，期望值太高。

目前还没有研制出100%治愈癌症的神药。患者的遗传因素、个体差异、耐药性、心态、不良反应等都是制约药效的因素。不同患者即使患同一种癌症、用相同的药物，效果也是不一样的！

误区4：偏方治大病。

癌症的治疗有多种方案和诊疗规范，舍弃规范的药物治疗，过分的相信偏方、草药等是舍本逐末的行为。癌症患者应到正规肿瘤医院接受全面的检查和正规的治疗，遵医嘱用药。用药过程中有问题时咨询药师或医师。

关于安全用药，你知道多少？

沈颜红 河北省胸科医院临床药学部主任，主任药师，药理学博士；河北省药学会药物警戒专业委员会主任委员。常年从事医院临床药学工作，擅长于抗感染药物、呼吸系统药物、抗肿瘤药物、临床药理及药物警戒、合理用药等领域

不合理用药是一个全球性的重要问题。世界卫生组织估计：有超过一半的药物属于不合理地开具、调剂以及售卖；有一半的患者不能够正确地服用药物。过度用药、不充分用药或者错误用药导致了稀缺资源的浪费以及广泛的健康危害。不安全用药和用药错误是全球卫生保健系统中可避免伤害的主要原因，只有真正改变不安全用药和错误用药行为，才能够有效地节约社会资源，避免伤害。

合理用药的最终目的是安全用药

常见的不合理用药包括：每一位患者使用多种药物（多药治疗）、不合理使用抗感染药物，如常常不能足剂量使用，或者用于非细菌感染；过度使用注射剂型而不去选用更恰当的口服方案；医师不能够依从临床指南开具药物；不恰当的自我药疗，经常服用处方药；不依从剂量方案等。

不合理用药使用药风险进一步加剧，只有合理用药、安全用药才可以减少风险，使其受益最大化并避免患者遭受损害。

目前，我国抗生素的滥用已经到了惊人的地步，被国外称之为“中国特色”。可以说，几乎所有病的治疗大都使用抗生素。不合理使用抗生素加剧了细菌耐药性产生。近年来，由于广谱抗生素的大量应用，出现了大量的耐药菌株和变异菌株，致使抗生素的选用越来越高级，用量越来越大，治疗时间更长，可能需要更多地看医生，可能需要住院，可能引起更严重的副作用或需要更昂贵的治疗。合理用药的最终目的是用药安全。只有每个人都将安全用药的理念植根于心，从一点一滴的用药小事做起，才能真正保障我们的身心健康。

安全用药提示

为确保用药安全，大家应牢记以下警示信息：

●一定要读懂常用药品的使用说明书，关注药物的禁忌症、适应症、注意事项、不良反应等，认清药品成分，防范重复用药。

●一定要牢记自己和家人的药物过敏史，就医时详细告知医师，防范药品不良反应的发生。

●一定要把家庭小药箱存放在儿童无法看到的地方。

●一定要根据病情合理购买药品，不应贪便宜囤积药品。

●单一药物能够达到治疗效果的，一定不要多种药物联合应用。

●绝不与他人分享自己的药品，特别是抗生素，即使家人也不行。

●不能为增强疗效而自行加大服药剂量，滥加药物剂量是导致药物性肝肾损伤的罪魁祸首。

●不能频繁更换治疗药物，否则非但不能有效地治疗疾病，而且容易产生机体对多种药物的耐药性，治疗上只会“南辕北辙”。

●不能症状减轻就停药，否则可能会导致疾病复发甚至加重，引起更大的危害。

●不能自行调快药品输液速度，滴速过快加重心脏负担、影响疗效，产生不良反应甚至是严重不良反应。

●不要使用哪怕超过有效期一天的药品，要坚决而及时地清理掉家中的过期、失效药品。超过有效期一天的药品也是过期药品，属于劣药。为了获得最佳的治疗效果，避免对身体造成不良伤害，保证用药安全。

●过期药品，不能一扔了之。如果不能够安全的处理药品，有些药品可能使您的家人处于致死的风险中。

●抗生素是一种珍贵资源，服用抗生素前要咨询合格医务人员。

●不能干吞药片或使用茶、酒、饮料送服药物。

●鉴别、记录以及报告药品不良反应、无效甚至无预期的受益，将帮助医生提高治疗水平，同时避免其他患者今后遭受伤害。

药品安全重于泰山，希望大家关注药物警戒，促进临床合理用药，保障公众生命健康。

小贴士：如何处置不用或者过期的药品？

过期药品容易分解、蒸发，如果当成普通垃圾来处理，药品中的有害成分渗透到土壤和水分中，会造成环境污染，药品的化学成分在自然环境中难以净化，最终会通过饮用水、粮食作物等再进入人体，给人体健康带来很大威胁。

家庭过期药品已被明确列入《国家危险废物目录》，是重要的环境污染源之一。另外，随意丢弃的药品也容易被不法商贩更改包装，重新流入市场，或者被儿童捡拾引发药物中毒等。

1.我国政府部门、医药企业和零售药店经常会开展过期药品回收公益活动，一些社区也定点设立了家庭过期药品回收箱。我们首选将过期药品送至回收点进行回收，再由相关部门按照医疗用品的专业销毁方式进行销毁。

2.如果找不到过期药品回收点，比较适当的作法是将过期药物毁形后密封好，再丢弃。

（1）口服片剂、胶囊、颗粒剂、滴丸剂等过期药，不要整瓶或整盒扔掉，应该将剩余药丸从铝箔、药袋等包装取出，全部药丸集中在密封袋里捣碎，再丢入垃圾桶。

（2）膏状药物挤出来收集在密封袋内，封好后丢弃。

（3）眼药水、口服液等液体药物，把液体分别混入泥土后和生活垃圾一起处理。

（4）喷雾剂药品在户外空气流通较好的地方，避免接触明火的条件下，彻底排空丢掉。

3.不能为了贪小便宜将过期药品卖给回收药品的药贩。丢弃药品前要对外包装进行破坏毁形，使其无法进行二次销售。